Мегасессия - как средство трансплантации волос... или как цель?

Наш опыт пересадки - как таковой

Всё-таки лето - время прекрасное. А свободное время летом - вдвое краше. Я последнее время не успеваю не то, чтобы следить, а переваривать, что на форуме появляется интересного, часто спорного, но внимание заслуживающего. Ещё раз перечитал полемику по поводу одной, не то чтобы конкурирующей, но обращающей внимание сообщениями адептов, клиники. И поскольку автор сообщения поставил эту информацию у нас, считаем своим правом прокомментировать "факт из жизни". Видимо мы вошли в полосу такой "прухи", что операции по пересадке волос сделались так же доступны и приятны, как слетать по профсоюзной путёвке на Луну (или в соседнее государство). Слава богу. И видимо техническая сторона работы клиник становится достаточно одинаковой, если конкуренция идёт только в ценовом диапазоне. Невольно сбиваюсь на критику, что похоже на оправдания. Не хотелось чтобы размышления мои проходили в таком ключе.

Возвращаясь к полемике о мегасессиях (МС) надо признаться, что "мега" понятие двусмысленное (сразу много для пациента и сразу много для клиники, в том числе и денег). Будем анализировать тему с позиции действенно определяющих результат факторов. К разговору о её (МС) основном "преимуществе",основной определяющий аргумент: отмучиться за раз, засадить сразу большую поверхность. Конечно, радоваться грядущим операциям - это грань психической полноценности. Операция не ставит жирную точку на алопеции как таковой. Достигнут результат, держится года 4-5, а потом снова отступившая линия височного угла или височно-теменная линия легализует проблему. И опять дилемма: плюнуть, побриться или снова в тёплые края, на операцию? Теперь уж на обычную, на "сколько возьмётся", или ТФИ?

нормальный рубец

Итак, МС в нашем понимании. Сразу оговорюсь: все ссылки будут на те разбросанные по сайту и форуму материалы, нами обнародованные, не более того, без всяких претензий на первенство в вопросах опыта пересадки и какой-либо исключительности нашего опыта. Уговоримся относить к этому разряду операции получающие и использующие свыше 3000 графтов. Цифра эта не просто нам нравится, это , по нашим представлениям, реальное количество графтов, "добыча" которых сделает пациенту новый "лик" и не повредит донорской зоне. Количество, которое можно получить, не нарушая натяжения кожи скальпа, дабы послеоперационный рубец был минимальным.

страшный рубец

Это первый фактор. Ведь после "мега-забора" трудно ждать от кожи приемлемой подвижности. Это пусть будет первый фактор, он устанавливает (я не говорю - ограничивает) размер иссекаемой ткани. Особенно это бывает актуально у пациентов до 40 лет (когда потеря ещё продолжается). И ведь никто не станет оспаривать такую истину: к малым потерям скальп приспособится быстрее и лучше, чем к потере полоски кожи в 2 с лишним см (некоторые пациенты жалуются на тянущие ощущения в затылке и после забора в 1,5 см). Т.е., надо предвидеть вероятность второй операции и подумать о следующем возможном заборе. Это второе. Т.е., 3000 графтов - это количество кожи, которую скальп готов потерять без особых проблем заживления. И сразу о некоторых подробностях.

Мегазабор

Я для себя в разговоре с пациентом "обкатал" такую сентенцию: стянуть можно края любой раны, нитки сейчас делают очень прочные, особенно мононити. Несомненно, подвижность кожи - вопрос индивидуальный. Укладывая пациента лицом вниз (приём увеличения мобильности кожи затылка), мы облегчаем себе процесс сведения краёв раны, уменьшая (введём термин - напряжение раны, краёв её) натяжение оной за счёт расслабления мышц шеи и спины (и минус ещё и гравитационную составляющую напряжения).

Забор лицом вниз

Но остальную, большую часть операции пациент у нас всё-таки сидит, т.е., принимает вертикальное положение, чем снова усиливает напряжение шва. И уходит своими ногами (не уползает!). Сейчас мы, как и наша Ирландская операционная диаспора (или наоборот? в этом мы не оригинальны), используем двойной шов, если напряжение раны всё-таки "пограничное" с высоким. Наружный редкий шов, выполненный толстой ниткой (обычно 3,0), как бы разгружает напряжение в самом крае раны, сведение "набело" которой производится нитью 4,0 или 5,0.

Двойной шов

Наружную нить убираем в конце операции. Этим мы практически заменили метод мобилизации краёв раны их подрезанием (верхнего или нижнего), что всё-равно не исключало шоковой потери волос вокруг рубца. Это достаточно неприятное явление, чаще компенсируемое временем. С этим встречались все оперирующие доктора, я думаю. Обычно это место шва в проекции над так называемым сосцевидным отростком височной кости, здесь сходятся и крепятся к костям черепа задний край височной, трапецевидной и кивательной мышц, их сухожильные составляющие.

шоковая потеря

Теперь творческий этап: выбор дизайна пересадки сделан и границы пересадки определены. Делаем насечки реципиентной зоны. Д-р Фёдоров и ваш покорный слуга не раз обращали внимание ваше на арифметику: соотношение площади проблемы и длины насечек. Т.е., величины "раны", насечками создаваемой. Это будет второй фактор. Снова обращаюсь к описанию операции: 4500 насечек, предположительная длина каждой в среднем 1,1 мм (берём среднюю, как для "двоек"). Даже по одному миллиметру - общая длина раны 4 с половиной метра! Где- то на 200-250 см.кв. площади. 4,5 метра рана, тончайшая, но 4,5 метра! Это первая грань.

Считать насечки наверное доверительно, но, господа, кто потом считает выросшие волосы? И как это можно сделать? Мы уже говорили, что приживаемость графтов и всхожесть волос - вещи разные. Из 3-х фолликулов графта может вырасти 3 волоса, а может и один. Здесь два определяющих начала: первое - качество нарезанных графтов при их большом количестве. Извините за банальность, цитирую обладателя 4-х с половиной тысяч графтов: пока ему делали забор, перерыв + этап насечек, было нарезано конечное кол-во графтов, это часа за два. Вот не знал бы я, как режутся графты, не обратил бы внимание на это. Но есть в истории пересадки волос много интересных аппаратных изобретений, позволяющих быстро рубить донорскую полоску на условные графты. Главное - производительно (читай: быстро). Зато "свеженькие и ровненькие".

И вторая грань - это пресловутая плотность посадки (проистекающая из плотности насечек). Достаточное кровообращение на месте операции в норме восстанавливается месяца через два (а созревание рубца вообще полгода), в любой ране и в любом рубце. Именно поэтому графт выбрасывает волос на это время, пока нет нормальных условий существования первичной почки для поддержания фолликула в стадии текущего анагена. Чем больше повреждение (количество насечек на см. кв.), тем больше проблема. А ещё и давление соседних графтов. В принципе посадить графты можно в любое кол-во насечек. Но вот вопрос: приживутся ли они все? Американский подход: в шахматном порядке (условно), повторными загущениями, среди уже или ещё растущих можно добиться хорошей густоты при минимуме потерь (они всё-равно есть). В прошлом году ассистировал Бреду Вульфу (он наезжает в Питер и клинику обычно летом), так вот он тоже формировал пациенту из Австралии переднюю линию и начало фронтальной зоны достаточно плотно (1500 графтов), но готовила наша бригада для этого очень миниатюрные графты. И использовал он для плотности комбинированный способ насечек ("любимые" свои коронарные, и сагиттальные). Около года и мы пользуемся этим приёмом. И он до сих пор не работает в МС. И если мы добиваемся планированного результата и оптический эффект устраивает пациента, уже не очень важно 95 или 97% пересаженных волос выросло.

комбинированные насечки

Но правы те, кто считает время лучшим доктором. Поглядим. И утрём нос всем сомневающимся. Через год. И думаю, операция не должна превращаться в приятное времяпрепровождение (как таблетки - в конфетки), собираемся мы в клинике не для этого. Но это лирика, пробравшая меня после погружения в форум, наброски, мысли. Родившиеся первыми ассоциации, если быть точным. Продолжаем систематизировать впечатления, наш опыт и взгляд на процесс.

Фактор второй: количество графтов как таковое. Первое "ощущение": больше графтов - больше закрыто проблемной поверхности. И потом: их количество определяет стоимость операции! Но читать всего о 4-5 часах операции объёма под 5000 графтов - впечатляет, если бы мы не знали сами, как получается графт. Это мерило качества операции, цель и средство. Качество графта определяется навыком ассистента-резчика. Не подрезать, но и не оставить лишнюю клетчатку, постараться сохранить вторичную почку. И есть определенное время, необходимое для "приготовления" идеального графта.

обрезка графта

Т.е., идеально обрезать, не "нарубить". Здесь встаёт ещё один профессионально-шкурный вопрос: каково соотношение графтов по содержанию фолликулов в нарезанном заборе (качественный состав забора!). Это третий фактор. Сколько "единиц", "двоек", "троек", "четвёрок", "даблов". Ведь при определении густоты мы уже видим это соотношение.

Густота и величина

Обязательный предварительный результат прогнозируем уже на таком снимке, и в процессе нарезки первых срезов. При выделении среза-сливера мы можем видеть это природное деление фолликулов на группы (юниты, графты). И вырезать их надо именно согласно такой природной дифференциации.

Часть среза

В процессе решения сути операции мы пользуемся определённым дизайном: чего, куда и сколько посадить, дабы тот самый максимальный оптический эффект получить. И если "троек" и "четвёрок" мы получаем мало (ну вот такая структура графтов у пациента!) возникают проблемы недостаточно создаваемой густоты. Поэтому когда в отчётах по операциям мы видим общие большие, но "анонимные" цифры подсчёта графтов (да с применением электроники!), у нас сразу возникает сомнение и вопрос: структура забора? Этой самой структурой может определяется "неудача" любой (заведомо считаем) хорошо выполненной операции, если основная масса графтов - "двойки"! Насечек много, а графты "жидкие". И густота получается недостаточная (в количестве волос, не графтов), т.е., оптический эффект невысокий. Д-р Фёдоров пhоанализировал результаты операций за 2007 год по структуре нарезанных графтов. Такая статистика: "единиц" нарезается 25%, "двоек" -51%, "троек" -21%, "четвёрок" - 3%. Это средние цифры, эти исследования проводились не раз, их можно найти в многочисленных и солидных руководствах по пересадке волос, издаваемых всеми уважающими себя клиниками на Западе. И ещё. В американском журнале, проблемы и успехи пересадки волос отражающем, периодически появляются статьи по проблеме оплаты (стандарта-закона ведь нет): как оплачивать работу, стоимость графтов разной величины одна, или дифференцированная? А при единой стоимости графтов создаётся шкурная возможность "крошить двойки", не мучаясь обрезанием "троек" и "четвёрок", не говоря о "даблах"… Итак, по нашему разумению, структура нарезанных графтов определяет половину успеха операции (или треть, а то у меня в перспективе ещё два важных фактора, но три половины единого целого - это уже и по-одесски через чур).

Так, насечки сделаны, графты нарезаны. Объём полученных графтов должен быть посажен с минимальным временем нахождения их вне кожи, это четвёртый фактор. Решение проблемы двоякое: вовремя начать посадку (к моменту получения графтов насечки должны быть нанесены) и сажать быстро (а качественно?), и сажать большим количеством ассистентов, хотя к одной голове при удобном кресле пациента могут подойти не более 3 сажающих. Просто отлично, если есть такое количество (плюс смена) опытного персонала (ассистентов).

посадка втроём

Ещё раз о насечках, их соответствии величине графта. Наверное это пятый фактор. "Копий" по этому вопросу было сломано немало. В основном, это игра в цифры. А играть надо, по нашему мнению, в разумную достаточность. Есть графт, определённых размеров, вот мы его видим. Именно его величина должна определять размер ножа, который под этот графт сделает насечку. Как ему будет там сидеться, этому графту, не давит ли где, или не болтается он в насечке, как... это самое. Это тоже решающее условие приживаемости. Наработанный опыт нашей бригады как бы уже сам определяет некоторые нюансы: например размер ножей для насечек под "единицы" - 0,8 мм, под "двойки" - 1,1 мм, "тройки" хорошо помещаются в насечки 1,2-1,3 мм и под "четвёрки" используем нож 1,4 мм.

ножи

Отклонения в сторону увеличения примерно 1 из 5 операций (всё зависит от количества соединительной ткани подкожно-жировой клетчатке, графты получаются потолще). А расстояние между насечками диктуется размерами графта и естественно величиной ножа. Так вот получается эта самая плотность (и насечек, и, соответственно, посадки). Поскольку величина графта раза в 2-3 превышает размер "голого" фолликула или их группы, посадить и создать плотность волос близкую к природной, невозможно. Недостижимо. И ещё раз: количество насечек определяет раневую поверхность, качество заживления которой зависит именно от величины повреждения. И превращая кожу реципиентной зоны в перфорированную отбивную, мы усложняем процесс заживления и рискуем тем самым процентом всхожести.

Не повторяю предыдущие наши размышления по поводу густоты насечек, но резюмирую. Мы придерживаемся такой арифметики на "пустом" месте для одной операции: зона передней линии, плотно формируемая из "двоек" должна иметь плотность где-то в 50 насечек на см.кв. (величина графта!). Посадка "троек" и "четвёрок" в насечки густотой 20-25 на см.кв. И здесь мы обычно добавляем "двоек"ещё до 5 на см.кв. Добиваемся этого комбинированным способом насечек.

Это всё верно для "голой" поверхности потери, а если мы загущаем среди растущих волос? В этом случае густота насечек должна быть ограничена возможной шоковой потери реципиентной зоны (в среднем густота насечек 16-20 на см.кв, это для "двоек"). Здесь большую роль играет наличие хорошей оптики.

Шестой фактор: скорость посадки и качество. Ну уж здесь только навык сажающего. И повторюсь: хорошо, когда есть бригада посадки и возможность периодической смены сажающих. Нюансы посадки не обсуждаем (не сомневаемся в навыке, технике, методах сохранения температуры и влажности графта, использовании раствора - антигипоксанта - всего, что определяет его живучесть).

В данном "эссе" мы не обсуждаем ещё одного важного, если не сказать - решающего фактора успеха операции: дизайна. Это самый творческий ракурс работы. Обещаем осветить наш взгляд на этот вопрос в отдельном сообщении. Ведь суть трансплантации - малым скрыть большое. И если потеряны десятки тысяч волос, у нас в запасе есть всего несколько тысяч (а иногда не очень много тысяч), которыми мы можем распорядиться в течении операции.

А вообще могу сказать: нет в процессе созидания новой причёски такого действия, которое бы не определяло результата. Качество клиники и работы её - именно в качестве подготовки и проведения каждого этапа, действия, движения. Профессионализм нужен во всей цепочке: от встречи пациента и до проводов его после операции.



Мы выражаем благодарность: д-ру М.Коллинзу, д-ру Б.Вульфу и д-ру Ж.Девройе за возможность использования авторских фотодокументов.

Акция! Новогодние скидки!

Специальные цены на пересадку:

  • от 60 руб. за графт на операции лоскутным способом
  • от 85 руб. за графт на операции методом ТФИ
Основы теории
Элементы технологии
Пресса
Истории из жизни