Доводы против удаления кожи при пересадке волос

Опубликовано в журнале "Международный форум пересадки волос", январь/февраль 2002 г., т.12, №1, стр.5-7

Пересаживаемые волосы можно поместить на реципиентные участки, созданные дерматомом, или в небольшие надрезы, сделанные скальпелем. При использовании дерматома ткань помещается в лунки, получающиеся при удалении кожи. При использовании скальпеля и набольших надрезах ткань не удаляется. Предпочтительным является выбор способа, являющегося наиболее естественным. Способ, при котором образуется наименьшее количество рубцовой ткани, производит меньше изменений морфологии кожи головы. Чрезвычайно важно сохранить целостность, внешний вид и привычное ощущение кожи головы. Предотвращение образования рубцов даст наиболее эстетичные и наиболее естественные результаты.

Было отмечено, что графты, посаженные в лунки на место удаленной ткани, не выглядят так естественно, как фолликулярные единицы, помещенные в надрезы. С другой стороны, опытные хирурги, использующие дерматом, сообщают о высоких отзывах своих пациентов. Удовлетворенность пациента, которого оперировали с применением дерматома, или неудовлетворенность пациента, которому делали надрезы, не должны закрывать от нас факты. Наиболее действенный способ должен быть выявлен без оглядки на затраты (пациента или хирурга), потребное число персонала, продолжительность хирургической операции или ее сложность. Только истина может предотвратить ошибку. Люди, желающие сделать пересадку волос, смотрят на нас как на людей, способных добиться результатов наивысшего качества. Приемы и способы, необходимые для получения этих результатов, должны быть выявлены и изучены.

Ниже приведены причины, математические, анатомические и теоретические, объясняющие недостатки способа удаления ткани и достоинства небольших надрезов.

1. Результирующие потери кожи головы

При окончательном удалении кожи головы происходит нарушение анатомии и морфологии кожи головы. При использовании дерматома происходит "результирующая потеря" ткани головы.

Позвольте мне объяснить понятие "результирующая потеря". При использовании надрезов кожа, которая снимается с донорского участка (за исключением небольшого количества ткани, которое теряется при рассечении), переносится в область трансплантации; следовательно, результирующей потери ткани головы не происходит. При применении дерматома ткань с принимающего участка намеренно удаляется и далее не используется. Лунки заполняются тканью из донорской области. При заполнении лунок не происходит потери ткани на реципиентном участке. (Ткани становится, по-видимому, больше, так как добавляется рубцовая ткань.) "Результирующая потеря" происходит в донорской области. Поэтому при использовании дерматома в действительности происходит уменьшение количества ткани головы, однако не говорится и, по-видимому, не осознается, что уменьшение количества ткани головы в этом случае происходит в донорской области, области головы, где остаточная густота самая высокая. Зачем, ради какого преимущества нужно в действительности уменьшать количество кожи головы в донорской области? Эти результирующие потери, особенно когда они повторяются снова и снова, теоретически вызывают изменение слоистой структуры анатомии кожи головы и ее повреждение. Надрезы не вызывают результирующих потерь и потому менее разрушительны.

Череп является неизменяемым и должен покрываться тканью постоянной площади. Чтобы на самом деле "сократить" кожу головы, нужно сделать трепанацию черепа, удалить кость, уменьшить размер постоянной площади кости, которая должна быть закрыта кожей. Надеюсь, мы до этого не дойдем.

С точки зрения крестьянина, чем меньше у него земли, тем меньше сена он может получить с нее. Острова Бласкет в Ирландии расположены напротив наиболее западной точки полуострова Дингл. Остров Грейт Бласкет когда-то имел процветающее население. Оно полностью оправилось от Великого ("картофельного") голода и численность его даже увеличилась. После первой мировой войны наступил резкий спад, но окончательный удар был нанесен, когда в 1930-е годах истощились залежи торфа (для обогрева домов) [1]. Окончательным ударом для наших пациентов является истощение их волосяного покрова.

2. Операционное повреждение и поверхности заживления

Линейное операционное повреждение и линейная поверхность заживления возрастают при удалении кожи дерматомом. Это приводит к образованию большего количества рубцовой ткани.

Операционная длина при диаметре дерматома 1 мм равна его диаметру, умноженному на число ?, или 3,14 мм (рис.1). Операционная длина при использовании микрохирургического скальпеля с углом лезвия 45°, равна 2 мм. В обоих случаях в среднем можно поместить графт, содержащий 3-4 волоса. Избыточная операционная длина, 3,14 мм против 2 мм (или 1,14 мм на каждом участке), составляет 36%. При выполнении 500 лунок диаметром 1 мм получим длину операционного повреждения на 57 см (22,4 дюйма) большую, чем в случае 500 надрезов длиной 2 мм. (В действительности расчет площади этой поверхности должен проводиться в трехмерном пространстве. Для простоты я ограниваю это обсуждение линейными расчетами. Используйте свое пространственное воображение и экстраполируйте).

Оба края этого 2-мм надреза должны быть заживлены, поэтому нужно рассчитать линейную поверхность заживления. При использовании надреза два миллиметра линейного операционного повреждения дадут 4 мм линейной поверхности заживления. При расчете линейной поверхности заживления, созданной дерматомом, следует включить в расчет дополнительную горизонтальную поверхность в основании цилиндрической лунки (рис. 2). Примем, что линейный размер этой горизонтальной поверхности заживления в основании составляет 1 мм. Таким образом, эта лунка имеет 4,14 мм линейной поверхности заживления. Линейная вертикальная поверхность заживления 3,14 мм и линейная горизонтальная поверхность заживления 1 мм. (Надрезы - 4 мм, лунки - 4,14 мм, что дает преимущество в 10% надрезам.) Эта горизонтальная поверхность не является гладкой, она неровная, так как удаляемая ткань вырывается из своего основания, а не срезается. Интуиция говорит нам, что здесь рубцовая ткань будет толще. При использовании надрезов угловые поверхности заживления встречаются непосредственно, без промежуточной перпендикулярной горизонтальной поверхности, ткань не вырывается и поверхности заживления гладкие. Поэтому дерматом создает на 36% больше линейного операционного повреждения, к которым добавляется еще 10% или более линейной поверхности заживления за счет горизонтальной плоскости разрыва. (Результаты расчетов для операционной длины менее 2 мм, какова она часто и есть, значительно более благоприятны для надрезов).

3. Рубцы

Рубцовая ткань создает изменения цвета, гипо- и гиперпигментацию и изменяет отражение света, в результате чего кожа головы выглядит неестественно.

При малых размерах современных графтов образование рубцов не является столь большой неприятностью, какой оно было при больших графтах, использовавшихся в прошлом. Но даже малые дерматомы, как было показано выше, создают больше рубцовой ткани и изменяют отражение света в большей степени, чем фолликулярные единицы, помещенные в надрезы. Нарушения накапливаются. Согласно моему опыту, при многократном применении дерматома гипо- и гиперпигментация выше, чем при многократном применении надрезов. Достаточно посмотреть, как выглядят пациенты.

4. Линии Лангера

Линии Лангера (рис. 3) нарушаются в гораздо большей степени, когда из кожи головы удаляются круглые графты, что приводит к увеличению количества рубщов по сравнению с надрезами, сделанными параллельно линиям Лангера.

Круг является касательной к линиям Лангера в пределах двух из 360 градусов (0,006%); следовательно, лунка диаметром 1 мм которая имеет окружность 3,14 мм, повредит эти линии в разной степени на протяжении 3,12 мм (3,14 х 0,994). На совещании два года назад я говорил с Патриком Фреше, и он в то время прекратил использование венечных надрезов для линейных графтов. Он полагал в то время, что количество рубцовой ткани недопустимо велико, и начал использовать сагиттальные надрезы. Другие хирурги продолжают использовать венечные надрезы, нарушающие линии Лангера. Я пытаюсь делать надрезы параллельно этим линиям, насколько возможно.

5. Изменение анатомии

Нарушение кровоснабжения, денервация и удаление других важных составных частей кожи головы могут нарушать рост пересаженных волос.

Смотрите раздел "Результирующие потери ткани головы". Это в большей степени всеобщее (относящееся ко всей коже головы) явление (повторяющиеся сокращения площади кожи в донорской области, создающие "результирующую потерю" сосудов, нервов и т.д.) и абсолютистская философия. Рубцовая ткань, образованная в результате применения дерматома, является дополнительным препятствием кровотоку, заживлению и росту волос.

6. Удаление кожи, не несущей волос

Миф о том, что дерматом удаляют "лысую" кожу, математически неправилен.

Удаление ткани многие считают достоинством круглых дерматомов. Площадь кожи в круге диаметром 1 мм равна 0,785 мм2 (?r2). Площадь, покрываемая одним волосом среднего диаметра (0,07 мм) равна 0,0038 мм2 (?r2) (рис. 4). Четыре волоса, находящиеся на круговом сегменте кожи диаметром 1 мм занимают 0,015 мм2 (рис. 5). Это составляет 1,9% от площади поверхности данного куска ткани (0,015/0,785). Когда такой участок лишенной волос кожи удаляется, он заменяется кожей, которая на 98,1% лишена волос (рис. 6). На самом деле кожи, лишенной волос, удаляется очень мало.

Дерматом диаметром 4 мм удаляет 12,5 мм2 поверхности вместо 0,78. Интуиция подсказывает, что удаление кусков кожи большего размера более благоприятно с точки зрения удаления "лысой" кожи, однако на самом деле все наоборот. Согласно тем же самым расчетам, кружок кожи диаметром 4 мм, на котором размещается 20 волос, лишен волос на 99,4%. Площадь кожи, которая в действительности покрыта волосами, составляет 0,6%. Если удаляется 12,5 мм2 кожи и на ее место пересаживается лоскут, лишенный волос на 99,4%, то в этом случае происходит замена большего процента лысой кожи на лысую, чем в случае пересаживаемого графта диаметром 1 мм. И по-прежнему наибольшее результирующее удаление ткани происходит в донорской области, где происходит действительное окончательное удаление ткани.

  • площадь поверхности диам. 1 мм с 4 волосами = 1,9% покрыто волосами;
  • площадь поверхности диам. 2 мм с 10 волосами = 1,1% покрыто волосами;
  • площадь поверхности диам. 3 мм с 15 волосами = 0,8% покрыто волосами;
  • площадь поверхности диам. 4 мм с 20 волосами = 0,6% покрыто волосами

Современная литература по дерматологии и восстановлению волосяного покрова продолжает повторять миф о том, что дерматомы удаляют безволосую кожу. "Эллиптографы удаляют лысеющую кожу головы" [2]. Если кто-то убежден в том, что в самом деле удаление не более 2% поверхности непригодной ткани играет какую-то роль, то вера в эту догму есть не что иное, как слепое принятие мифа.

7. Совпадение

Плохое совпадение происходит, когда некруглый графт размещается в круглой лунке, сделанной дерматомом (рис. 7). Я тщательно изучаю размер графтов для каждого пациента, размер каждого грфата, и делаю надрезы в соответствии с графтами. Мои ассистенты вырезают графты, которые соответствуют надрезам. Если графты, вставляемые в лунки, не являются круглыми, какими являются стандартные (4 мм) графты, получается плохое совпадение. Разве мы помещаем маленькие круглые графты в маленькие круглые лунки диаметром 0,75, 1,0, 1,3, или 1,5 мм? Обычно микро- и миниграфты, помещаемые в лунки, вырезаются из линейной донорской полоски и имеют любую форму, кроме круглой.

8. Совмещение

Для хорошего совмещения требуется вращать лоскут. 360-градусная конфигурация круга затрудняет правильное расположение (один выбор из 360-ти возможностей) по сравнению с размещением в надрезе, который имеет 180-градусную конфигурацию (выбор из двух).

Секрет размещения в надрезе - взять лоскут в правильной 180-градусной конфигурации. При ошибке в ориентации достаточно всего лишь быстро повернуть лоскут на 180 градусов. Вращательное совмещение может быть одинаково высокого качества при использовании как надрезов, так и дерматомов. Все зависит от опыта врача. У опытного врача это не создает затруднений.

9. Пространства

Лоскуты большего размера, чем для одной фолликулярной единицы, испытывают сжатие, приводящее к микромиграции частично освобожденных фолликулярных единиц (компрессия) и неестественной реинтерпретации пространства.

Лоскуты большого размера, размещенные в слишком малых надрезах, создают самые неприглядные результаты вследствие компрессии. Любой лоскут, превышающий по размеру фолликулярную единицу, даже помещенный в надрез правильного размера, может испытывать сжатие, поскольку фолликулярные единицы в этом случае могут свободно передвигаться.

10. Экономия

Если пространство интерпретировано правильно (естественно), для создания достаточной густоты потребуется меньше волос.

В этом суть всей дискуссии. При использовании дерматомов происходит "результирующая потеря" кожи головы, которая изменяет строение в трехмерном пространстве. Наблюдается также компрессия (сжатие) и усиленное образование рубцовой ткани, что не позволяет, в отличие от случая применения надрезов, правильно интерпретировать пространство, то есть, естественно располагать фолликулярные единицы. При ограниченном числе наличных донорских фолликул их экономное использование является непременным условием.

Могут возразить, что при использовании дерматомов используются лоскуты большего диаметра, чем диаметр приемной лунки, 1 или 4 мм. Я полностью согласен. Лунка и лоскут одинакового размера использованы в приведенных выше примерах для упрощения расчетов. То, что на самом деле размер лоскута больше, чем размер лунки на самом деле усиливает наш довод:

1. Результирующие потери - Потери ткани в приемной лунке и, следовательно, результирующие потери не изменяются. При использовании лоскута большего диаметра, чем лунка в реципиентной коже увеличивается количество ткани, удаляемой из донорской области, что приводит к еще большему сокращению площади кожи в донорской области.

6. Удаление ткани, не несущей волос - При добавлении этих кусочков кожи большего размера, чем созданная лунка, не только не происходит "уменьшения площади кожи и реципиентной области", но в действительности получается добавление кожи в этой области, то есть, происходит обратное тому, что обычно утверждается.

9. Пространство - Это различие размеров, лоскута и лунки, вызывает еще большее сжатие фолликулярных единиц, что делает неестественное распределение еще более неестественным и неприглядным как результат увеличения сжатия.


Замечания и теоретические соображения, приведенные выше, не подтверждены научными исследованиями, но говорят в пользу подхода, который минимизирует повреждение кожи головы и воссоздает естественное распределение волос к удовольствию пациента. Я выдвинул предположения, использовал свое воображение и привел математические расчеты для объяснения этих идей. Знакомство с этими тонкостями объясняется тем, что я лично пересаживал приблизительно 100000 лоскутов в год и у меня во время этих пересадок было достаточно времени для продумывания этих подробностей. Отдельные из приведенных здесь соображений могут некоторым показаться тривиальными или "ловлей блох". Приведу слова Миса Ван дер Рое, архитектора и отца современного небоскреба: "Бог пребывает в подробностях".


Ссылки

  1. "Острова Блэскет", Ирландия приветствий, т.50, №4, стр. 24, июль-август, 2001 год.
  2. Sadick N; "Эллиптография: правильная подгонка", Дерматологическая хирургия, т. 27, №8, август 2001 г., стр. 742